REGISTRACIÓN PARA UNA EVALUACIÓN DE COVID-19 POR VIDEO-LLAMADA/TELESALUD

Para agilizar el proceso de registro, por favor ingrese su nombre y fecha de nacimiento exactamente como aparecen en su documento de identificación.

Aquí está una útil referencia para cuando lea los resultados de su prueba:
No Detectado = Negativo
Detectado = Positivo
Un miembro del personal clínico del centro médico UMC le llamará por teléfono dentro de un plazo de 72 horas si su resultado es positivo.

INFORMACIÓN DEL/LA PACIENTE
Apellido: * Nombre: *
Número de Teléfono #: * Fecha de Nacimiento: * MM/DD/YYYY
Identificación de Empleado/a
(si es aplicable)#:
Nombre del Empleador:
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por favor lea el documento “Consentimiento Informado para la Prueba de Diagnóstico de COVID-19”. Al hacer clic en este enlace se abrirá el documento en una pestaña del navegador por separado.

Acknowledgment

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS DE SALUD POR VIDEO-LLAMADA/TELESAUD

Por favor lea el documento "Autorización y Consentimiento para recibir Servicios de Salud por Video-llamada/Telesalud" Al hacer clic en este enlace se va a abrir un documento en una ventana separada.

Reconocimiento

Para obtener ayuda con UMConnect o con la aplicación MyChart, por favor llame al 702-789-5160.

Para hablar con un representante del centro médico UMC, por favor llame al 702-383-1800.

Para enviar esta forma y continuar con el proceso de programación, por favor haga clic en el botón "Programe Su Prueba de COVID-19" abajo.

Para poder programar su prueba/test, usted debe proveer un número único de identificación de nueve dígitos. Este número se usa para distinguirlo/a sólo a usted de todos los otros paciente y para proteger su identidad. Si usted no usa su número de seguro social, sírvase usar otro número de nueve dígitos que pueda fácilmente recordar. Anote el número y guárdelo en caso que lo necesite a futuro.