REGISTRACIÓN PARA UNA EVALUACIÓN DE COVID-19 POR VIDEO-LLAMADA/TELESALUD

Para agilizar el proceso de registro, por favor ingrese su nombre y fecha de nacimiento exactamente como aparecen en su documento de identificación.

Aquí está una útil referencia para cuando lea los resultados de su prueba:
No Detectado = Negativo
Detectado = Positivo
Un miembro del personal clínico del centro médico UMC le llamará por teléfono dentro de un plazo de 72 horas si su resultado es positivo.

INFORMACIÓN DEL/LA PACIENTE
Apellido: * Nombre: *
Número de Teléfono #: * Fecha de Nacimiento: * MM/DD/YYYY
Identificación de Empleado/a
(si es aplicable)#:
Nombre del Empleador:
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por favor lea el documento “Consentimiento Informado para la Prueba de Diagnóstico de COVID-19”. Al hacer clic en este enlace se abrirá el documento en una pestaña del navegador por separado.

Reconocimiento

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS DE SALUD POR VIDEO-LLAMADA/TELESAUD

Por favor lea el documento "Autorización y Consentimiento para recibir Servicios de Salud por Video-llamada/Telesalud" Al hacer clic en este enlace se va a abrir un documento en una ventana separada.

Reconocimiento

PARA RECIBIR LOS RESULTADOS POR MENSAJE DE TEXTO

SOLICITUD PARA RECIBIR LOS RESULTADOS POR MENSAJE DE TEXTO

Para facilitarle el recibir los resultados oportunamente, UMC ofrece la posibilidad de que usted reciba los resultados por medio de diferentes métodos encriptados de comunicación electrónica, como por mensaje de texto, por ejemplo. Al ser un mensaje electrónico encriptado, trasmitido a través de un medio vulnerable, puede ser leído por terceros no autorizados, puede ser enviado de manera fortuita y por casualidad a otra persona, o alguien puede acceder al texto de manera inapropiada durante la trasmisión, o si el mensaje se guarda. Con mi conocimiento y comprensión de los riesgos de lo anterior, yo solicito que un empleado, agente, afiliado o contratista de UMC me haga saber mis resultados de COVID- 19 por medio de cualquiera de los siguientes medios inseguros de comunicación electrónica:

Mensaje de texto: (número de celular)

Si la información de contacto identificada arriba cambia o bien no uso más ese número, yo debo prontamente informar a UMC

Para obtener ayuda con UMConnect o con la aplicación MyChart, por favor llame al 702-789-5160.

Para hablar con un representante del centro médico UMC, por favor llame al 702-383-2619.

Para enviar esta forma y continuar con el proceso de programación, por favor haga clic en el botón "Programe Su Prueba de COVID-19" abajo.

Para poder programar su prueba/test, usted debe proveer un número único de identificación de nueve dígitos. Este número se usa para distinguirlo/a sólo a usted de todos los otros paciente y para proteger su identidad. Si usted no usa su número de seguro social, sírvase usar otro número de nueve dígitos que pueda fácilmente recordar. Anote el número y guárdelo en caso que lo necesite a futuro.